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高建忠——道之出口淡乎其无味!

医仁术也仁有余而术不足尚不失为诚厚之士若术有余而仁不足则流为欺世虚狂之徒

 
 
 

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中医人。从事经方治疗疑难杂病研究。著有《临证传心与诊余静思》、《读方思考与用方体会》、《临证实录与抄方感悟》。

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临证话阴阳  

2007-12-08 20:28:09|  分类: 临证感悟 |  标签: |举报 |字号 订阅

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   阴阳学说是产生于中国古代的一种哲学学说,引入中医后作为中医基础理论的一种说理工具,贯穿于中医学说的各个方面。有人认为,阴阳这类字眼古老、迷信。实际上,他和我们口语中的阴阳二字同义,如阳光灿烂、阴气沉沉、阳极、阴极等等,很好理解。在中医理论中,阴阳可以区分人体的部位和脏腑属性,说明人体的生理和病理现象,指导临床辨证和治疗。在临床辨证论治过程中,辨清阴证和阳证是至关重要的。临床常用的八纲辨证法和六经辨证法的根本就是辨阴证和阳证。明代著名医家张景岳说:“凡诊病施治,必须先审阴阳,乃为医道之纲领。阴阳无谬,治焉有差?医道虽繁,而可以一言蔽之者,曰阴阳而已。”清代医家郑钦安在《医理真传》中说:“仲景一生学问,就在阴阳两字,学者苟能于阴阳上探求至理,便可入仲景之门也。”对阴证和阳证的辨证,历代医家在其著作中从不同的角度多有论述,临床可供参考。但诸书中所述皆为常,临床上更应知常达变。阴和阳可以相互转化,阴极化阳,阳极化阴,且阴中复有阴阳,阳中复有阴阳,应当用辨证的一分为二的思维去应对活生生的临床,即所谓“圆机活法”。

   曾治疗一男性患者,“感冒”后声音嘶哑近两月,他院诊断为“喉炎”,口服多种中、西药物及超声雾化吸人治疗不效。患者除声嘶外,尚有咽喉部憋胀感,自觉起病至今全身不舒,畏寒,纳差。大小便正常,无明显咽干、咽痛。舌质淡,舌苔薄白,脉细缓。检查见双声带淡暗,活动好,闭合欠佳,其他无明显异常。检视前所服药物,不外西药抗生素,清热解毒利咽类中成药,中药汤剂多以宣肺开音,清热利咽为主,药如蝉衣、桔梗、银花、连翘、马勃、射干、贝母等。根据起病、症状结合舌象、脉象,本证当为阴证,寒闭肺络致肺气失宣,喉关不利。治以温阳散寒宣肺为法,方用麻黄附子细辛汤,处方:生麻黄9g,制附子9g(先煎),细辛3g,。3付,水煎服。药后诸症消失。

  此例为一外感病变,较为轻浅,前医囿于“咽喉诸病,皆属于火”这一认识及西医诊为“喉炎”,皆以阳证治疗,导致迁延不愈。细思患者腑气不实,咽喉不干不痛,舌脉无阳,阴证无疑,从阴证治疗,应手而愈。

  曾会诊一“肺心病”患者,近20余天来高热,每天以“激素”类药物控制体温。诊视时,用药后体温已降,患者面色灰黄晦暗,身体消瘦,气高息喘,呼多吸少,语声低微,不饥不渴,额上时出冷汗,小便不畅,大便1周末行,舌质淡暗,苔黄浊腻,脉弦大。前服方药多由“麻杏石甘汤”或“清气化痰丸”等方裁出。笔者考虑患者阳气虚脱在即,治疗应以回阳益气为主。但他医认为,高热不退,口气味重,鼻息有热,四肢不冷,脉尚有力,舌苔浊腻而色黄,大便1周末行,人参附子断不敢沾唇。阳热势急,治以宣降肺气,清热解毒,化痰通腑为法。处方:生麻黄10g,炒杏仁10g,生石膏50g(先煎),银花30g,连翘15g,鱼腥草30g,全瓜蒌18g,浙贝母15g,炒莱菔子18g,生大黄9g(后下),生甘草3g。3付,水煎服。药后喘息更甚,额头冷汗频出,双目时有直视,无神,高热不退。笔者再次会诊,认为诸“阳症”皆为阴寒至极之假象:气高息喘、呼多吸少为肺肾败绝,不饥不渴为脾胃败绝,面目神气渐失为危象之兆;高热多见于阳证,但阴证见高热更为险恶;大便不行非因腹实,与患者多日未进饮食有关,腹部柔软可证;苔浊腻为胃中浊腐之气上泛,非痰热腑实之征。病症由微至甚,患者由生至死,皆有一渐进过程,倘待四肢厥冷,脉微欲绝,气息清冷,体温不升时,阳气损耗殆尽,即使辨证处方准确,恐也难以起死回生。当此之时,留得一分阳气便留得一分生机。大剂四逆加人参汤,回阳益气。处方:制附子36g(先煎),干姜18g,炙甘草18g,红参15g(另炖),童便10ml(分兑)。3付,水煎,3次分服,日1付。药后似有转机,喘息稍减,但体温尚不能控制。服用大热大补之药,症未加而见减,阴证无疑,原方继进。服至7剂时体温回复正常,浊腻舌苔渐退。服至21剂时,喘息已平,神气渐复,舌苔薄白,知饥能食,脉象和缓,但尚不干渴。原方稍作增损,服用两月,病情基本稳定,饮食基本正常。

  此例为一危重病例,阴极似阳,不思这些所谓“阳证”依据,在一般情况适用,在危重患者身上可为假象,“阳证”越显,阴证越重,生死之间,全系于这一阴一阳两字。四逆加人参汤用至两月之久,可知阴寒之甚非常例可比。正如郑钦安说:“病至真气上浮,五脏六腑之阳气,已耗将尽……然真气上浮之病,往往多有与外感阳症同形,人多忽略。”

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