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高建忠——道之出口淡乎其无味!

医仁术也仁有余而术不足尚不失为诚厚之士若术有余而仁不足则流为欺世虚狂之徒

 
 
 

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中医人。从事经方治疗疑难杂病研究。著有《临证传心与诊余静思》、《读方思考与用方体会》、《临证实录与抄方感悟》。

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难治性耳鸣的辨证治疗体会  

2008-04-22 22:56:00|  分类: 临证感悟 |  标签: |举报 |字号 订阅

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耳鸣属耳鼻喉科临床常见病,也是难治病。长期严重的耳鸣,给患者带来很大的痛苦,同样也困扰着医者。由于其发病机制尚不明确,临床缺乏特异性治疗手段,耳鸣仍属西医耳科三大难题(DDT)之一。西医治疗耳鸣病无特效方法,而中医对耳鸣的治疗,似乎情形要好得多,但久治不愈,冥顽不化者并不少见。凡久治不愈者,常法多已遍试,临证时需医者跳出常法,以“变法”应对。笔者治疗这类难治性耳鸣,常用以下3法,简述于下,希同道指正。

1 适时使用调气活血法

难治性耳鸣,患者就诊时常见三大症状:耳鸣不歇,心烦躁急,夜不能眠。治疗上,补则增烦,泻多不应。考虑此时的心烦、不眠主要是由耳鸣不歇所致,引起耳鸣的病机和引起心烦、不眠的病机是不同的(如出于同一病机者多为易治)。耳鸣为“先病”,心烦、不眠为“后病”,先病为本,后病为标,从治病求本原则,理应治疗先病治耳鸣,耳鸣愈则心烦、不眠随之而愈。但这类患者,耳鸣导致心烦、不眠,反之心烦、不眠又成为加重和延续耳鸣的重要因素。心烦、不眠不愈,耳鸣终不能息。推究耳鸣引起心烦躁急、夜不能眠的机理,在于耳鸣不歇,扰乱气血,气血失调,心神失养。此时治疗唯宜调气活血。心血得畅,心神得养,心烦、不眠可解。笔者常用血府逐瘀汤加减,一般服用3剂,心烦、不眠便可缓解,耳鸣也会随之减轻,同时给患者增加了继续治疗的信心。随后接方辨证治疗耳鸣,或更方,或继用。如治疗过程中再次出现心烦、不眠明显,还可以再用血府逐瘀汤缓解,为耳鸣的治疗铺一坦途。这种情况下使用血府逐瘀汤不必辨其有无明显气滞血瘀症,即使脉象、舌象全不支持,中医“治发机先”理论也可支持这一用法。

例1:李某,女,35岁,2006年9月2日初诊。患者双耳持续性耳鸣三月余,病发于人工流产术后。西医治以安慰剂、镇静剂,中医治以泻肝、镇心、补脾、补肾诸法,皆无效。诊见:双耳持续性耳鸣,或如蝉鸣,或呈轰鸣,喜独处静居,心烦躁急,彻夜不能成眠,纳食尚可,大小便调。舌质淡红,舌苔薄白,脉沉细弦。先以血府逐瘀汤调气和血,处方:柴胡9g,赤芍12g,当归12g,生地12g,川芎9g,桃仁9g,红花9g,枳壳9g,桔梗9g,怀牛膝9g,石菖蒲9g,炙甘草3g。3剂水煎服。二诊:上方服3剂后诸症明显减轻,患者自述明显好转,上方连服3剂。三诊:病症进一步好转,耳鸣明显减轻,心烦、不眠基本缓解,但近2日精神欠佳,气力似有不足。转用耳聋左慈丸加生黄芪治疗,35剂,耳鸣息止而愈。

2 先予降浊,继以益气升清法

耳为人体清窍之一,清窍功能正常,有赖于正常的清阳上达,浊阴下降,所谓“清阳出上窍,浊阴出下窍。”脾胃位居中焦,为人体一身气机升降的枢纽。脾胃不健,升降失职,清阳不能上走耳窍,浊阴不降,窒塞耳窍,耳鸣随发。此时辨证,脾虚气弱,升清乏力较显,往往容易忽略浊阴不降。或谓清升则浊可降,理似可通,但临证每见升清不利降浊,补气更助浊阴。笔者常先以降浊以利升清,继益气升清。降浊喜用温胆汤加减,升清常用益气聪明汤化裁。

例2:朱某,男,22岁,2002年9月9日初诊。患者为学生,学业较重,近2年来双耳持续性耳鸣伴听力减退。经西药扩血管、改善内耳微循环、营养神经治疗等3月余,无效。诊见:双耳持续性耳鸣(如蝉鸣),夜晚安静为甚,外界噪音可掩盖鸣声,双耳听力欠佳,头闷欠清利,精神一般,纳食欠佳,时有恶心,大便调。舌质淡红,苔薄白稍显腻象,脉细缓。先予温胆汤降浊,处方:姜半夏12g,陈皮12g,茯苓12g,枳实9g,竹茹9g,石菖蒲9g,炙甘草3g。5剂水煎服。二诊:药后耳鸣似有减轻,已无恶心,纳食有增,舌苔转薄。转用益气聪明汤益气升清为主,处方:生黄芪15g,党参6g,葛根12g,蔓荆子9g,升麻6g,赤芍9g,石菖蒲9g,姜半夏9g,炙甘草3g。5剂水煎服。三诊:耳鸣进一步减轻,头转清利,上方去姜半夏,党参改为9g继服。28剂,耳鸣息止,听力基本正常,痊愈。

3 先予升清,继以补肾聪耳法

耳为清窍,又属肾窍。耳窍功能正常,有赖于脾健肾充。脾健则清阳上走,肾充则耳窍得养。方书中对于耳鸣的论治,每见言脾不及肾,言肾不及脾。且治脾常宜升宜散,治肾常宜降宜藏,升散不利于肾虚,藏降不利于脾虚。但临床所见,难治性耳鸣每多见脾肾同病者,单治脾或单治肾多可见效,但终不能愈。每见治脾日久,渐生尿频,甚或喘满;补肾日久,渐生腹胀,大便不爽。笔者每以治脾入手,治肾收功,由治脾转入治肾,需缓缓过渡,不宜急于求成。升清不忘下虚,补肾不忘中虚。

例3:张某,女,29岁,于2004年6月10日初诊。先天不足,后天失养,加之工作繁重,近3个月来双耳持续性耳鸣,影响休息、工作。经西医治疗无效,特转中医治疗。诊见:体瘦面黯,乏力神疲,耳鸣不休,听力失聪,纳食欠佳,大便不调,腰膝酸困,舌质暗红,苔薄白,脉沉细缓。治疗先予益气升清,益气聪明汤加减,处方:生黄芪15g,党参9g,葛根12g,蔓荆子9g,升麻6g,赤芍9g,炒谷麦芽各15g,炙甘草3g。5剂水煎服。二诊:药后纳增,精神稍有改善。上方加仙茅6g,仙灵脾12g。7剂水煎服。三诊:诸症明显减轻,脉象较前有力。上方加枸杞子15g。7剂水煎服。四诊:精神转佳,偶有耳鸣(间歇性),纳可便调,双耳听力已复正常。由益气升清转入补肾聪耳为主,处方:枸杞子15g,菟丝子15g,仙茅9g,仙灵脾12g,怀牛膝9g,杜仲15g,生黄芪15g,党参12g,鸡内金12g。7剂水煎服。五诊:耳鸣已止,无不适。上方每2日1剂,继服7剂以善后。(本文发表于《世界中西医结合杂志》2007.7)

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