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高建忠——道之出口淡乎其无味!

医仁术也仁有余而术不足尚不失为诚厚之士若术有余而仁不足则流为欺世虚狂之徒

 
 
 

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中医人。从事经方治疗疑难杂病研究。著有《临证传心与诊余静思》、《读方思考与用方体会》、《临证实录与抄方感悟》。

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运用升降理论治疗慢性鼻窦炎体会  

2008-04-25 14:43:42|  分类: 临证感悟 |  标签: |举报 |字号 订阅

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   气机升降理论源于《内经》受到后世医家的重视与发挥。笔者受李东垣与黄元御学说理论的熏陶,在耳鼻喉科临证中喜用气机升降理论指导组方用药。今就慢性鼻窦炎的治疗略述于下,供同道参考。

1 降浊为主,辅以升清

    清阳出上窍,浊阴走下窍,鼻窍的生理功能正常,有赖于人体正常的清升浊降。鼻属肺窍,人体感受外邪后,肺系功能失职,治不及时或治未彻底,可致长期邪滞鼻窍或/和鼻窍功能不能恢复,浊阴停滞鼻窍,清阳不能上出,日久慢性鼻窦炎形成。症见鼻流浊涕量多,色黄或黄白,鼻塞,头痛,嗅觉减退等。治疗当以降浊为主,辅以升清,清升浊降,鼻窍功能可复。

    病例1:孙某某,男,13岁,学生,2002年9月22日初诊。主诉持续性鼻塞、流浊涕量多伴头痛一年余。感冒后起病,经口服抗生素,鼻腔局部用药及双上颌窦穿刺冲洗等治疗,只可暂时缓解症状。诊时症见:鼻流浊涕量多,色黄白,鼻塞,擤涕后鼻塞可暂缓解,嗅觉欠佳,前额闷痛不舒,咽部欠爽,痰多,纳食可,睡眠好,大小便调。鼻镜检查见鼻黏膜暗红,双中、下鼻道具有脓涕潴留。鼻窦CT片示双上颌窦炎性变。舌质红,苔薄白腻,脉滑。证属浊阴滞塞肺窍,清阳不能上出。治以降浊为主,辅以升清。方药:藿香9g,辛夷9g(包),黄芩9g,芦根12g,生苡仁12g,葶苈子6g(包),射干6g,桔梗6g,生甘草3g。5付水煎服,日一剂。2002年9月27日二诊:浊涕减少,鼻塞有所好转,苔转薄白。前方去葶苈子,加姜半夏6g,继服。后以此方为主略作加减,共诊五次,服药32剂,诸症全失,舌脉正常,临床治愈。

    按:慢性鼻窦炎属中医“鼻渊”范畴。黄元御在《四圣心源》中说:“鼻病者,手太阴之不清也”,“肺降则宗气清肃而鼻通,肺逆则宗气壅阻而鼻塞”,“痰涕之作,皆由辛金之不降也”。本案病起于外感,就诊时以浊阴滞塞鼻窍之症为主,无明显正虚之象。治疗以黄芩、芦根、生苡仁、葶苈子、射干、半夏等药降泄肺金浊阴为主,辅以藿香、辛夷、桔梗等药升清化浊开窍,浊阴渐去,升降渐复而病愈。

2 升清为主,辅以降浊

    鼻窍病变日久,重在湿浊滞留,中、西药物杂投,中气渐损;或素体中气不足,又经浊阴及药物伤损,致升清无能,清阳不能上出鼻窍。清阳不能上出,清窍功能不复,浊阴则始终不能尽去。此时症见涕白粘稠量多,鼻塞时轻时重或时有时无,嗅觉减退,头重闷欠清,可伴有或不伴有气虚症状。治疗重在升清,辅以降浊。

    病例2:王某,女,23岁,教师,2002年3月5日初诊。主诉间歇性鼻塞,流浊涕量多2年余,服用多种中、西药物,效果欠佳。诊时症见:鼻流浊涕量多,色白,鼻塞,嗅觉减退,头昏闷欠清,痰多色白,诸症皆以晨起为甚。精神欠佳,纳食欠佳,大便尚调。鼻镜检查见鼻黏膜淡暗,双下鼻道粘涕潴留。鼻窦CT片示双上颌窦、筛窦炎性变。舌质淡暗,苔薄白腻,脉细。证属中气不足,清阳上升无能,浊阴填塞鼻窍。治以补中升清,兼以降浊。益气聪明汤化裁。处方:炙黄芪12g,葛根12g,蔓荆子9g,升麻3g,焦白术12g,泽泻12g,茯苓12g,姜半夏12g,炙甘草3g。5付水煎服,日一剂。2002年3月12日二诊:纳食有增,而浊涕渐减,舌苔尚腻,前方加藿香9g,继服5付。三诊舌苔由腻转薄,病情进一步好转,加党参12g,继服。以此方为主,稍作加减,共诊八次,服药32剂,头鼻清利,痰涕已无,纳食正常,临床治愈。

    按:《东垣试效方》指出:“若因饥饱劳役损伤,脾胃升发之气即弱,其营运之气不能上升,邪害空窍,故不利而不闻香臭也,宜养胃气,使营运阳气、宗气上升,鼻则通矣。”本案患者就诊时除鼻窍不利外,有明显中虚见症,中虚不复,清阳不升,浊阴则终无由以去。治以黄芪、白术、党参、甘草、葛根、蔓荆子、升麻等药补中升清为主,茯苓、半夏、泽泻等药降浊为辅。清升浊降,清窍通利而愈。

3 需要说明的几点

    3.1 治疗鼻渊,诸家多采用苍耳子散散邪通窍,笔者遵李东垣风药升清理论,临床选药不拘于苍耳子、辛夷、白芷、薄荷,诸凡羌活、防风、荆芥、藁本、蔓荆子、桑叶、等风药皆可随宜选用,此其一。其二,除风药外,一切具有升散作用的药物皆可视为升清之品,如藿香、苍术等药。另外,即使使用苍耳子、辛夷、白芷等药,在取其散邪通窍的同时,更多的是以其“升清”功效纳入处方中,以取得方中升清降浊功用的和谐。

    3.2 凡能壅滞清窍诸邪皆归入“浊阴”范畴,如痰浊湿瘀、肺热心火、脾胃湿热、肝胆湿热等。降浊要明辨浊阴属性和病位,择宜用药。如证属肝胆湿热,泻肺清中皆属徒劳。

    3.3 五脏之间气机升降协调,五脏自身内部又有其气机升降平衡。尽管黄元御在《四圣心源》中重点强调脾升胃降,“脾升则肾肝亦升,故水土不郁,胃降则心肺亦降,金火不滞”。但临床上,根据气机升降失常所涉及到的脏腑不同,治疗用药也宜有所侧重。如降胃有助于肺降,但不能代替降肺。

    3.4 有中虚者升清时需伍以补中。正如李东垣在《脾胃论》中所说:“以诸风药,升发阳气,以滋肝胆之用,是令阳气升,上出于阴分,末用辛甘温药接其升散,使大发散于阳分,而令走九窍也。”但使用补中之品宜适时、适度,早用、过用皆可妨碍降浊。

    3.5 升清与降浊相辅相成,升清有助降浊,降浊有助升清,李东垣所谓“非独用也”。临床重点在于掌握二者之间的比例,过升,过降皆可致方药无效或加重病症。                      (本文发表于《中医耳鼻喉科学研究论文汇编》2006)

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