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高建忠——道之出口淡乎其无味!

医仁术也仁有余而术不足尚不失为诚厚之士若术有余而仁不足则流为欺世虚狂之徒

 
 
 

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中医人。从事经方治疗疑难杂病研究。著有《临证传心与诊余静思》、《读方思考与用方体会》、《临证实录与抄方感悟》。

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2009-02-13 23:04:30|  分类: 临证实录 |  标签: |举报 |字号 订阅

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    耿某,女,61岁。2009年1月20日初诊。

    主诉间歇性发热、恶寒5天。患者于5天前劳累后(春节前收拾家)出现恶寒、发热,自服“正柴胡饮冲剂”缓解。于昨晚恶寒、发热又作,先恶寒,后发热,伴见咽痛、无汗、全身不适。舌质暗红,舌苔黄白腻,脉濡数。证属湿热内郁,气机不畅。治以清化湿热,调畅气机为法。方用甘露消毒丹加减。处方:藿香12g,白蔻仁(后下)6g,生薏苡仁15g,滑石(包煎)18g,木通3g,石菖蒲9g,黄芩12g,连翘15g,浙贝母12g,射干12g,柴胡12g,桔梗9g。2剂水煎服。

    2009年1月21日二诊:服上药后全身舒适,已无寒热,尚觉咽痛,口粘。舌质红,舌苔尚薄黄腻,脉缓。表里气机已和,湿热尚未清利。继以清化湿热为法。方用苍麻丸加减。处方:生麻黄3g,苍术9g,桔梗12g,炒莱菔子12g,浙贝母12g,射干15g,滑石(包煎)15g,黄芩12g,木通3g,竹叶3g,生甘草3g。3剂水煎服。

    药后无不适,舌苔转薄白,痊愈。

    按:理论上讲,北方气候干燥,外感湿热机会极少。于是医生临证治疗感冒,多重视风寒、风热、燥邪、正虚等等,往往不重视湿热。甚至明明见舌苔黄腻,也常常会视而不见。考湿热来源,可以外感,而更多的见于内生,或因于饮食不慎、不节,或因于脾运不足,或因于药误,或因于体质等等。而判定湿热的重要指征为舌苔腻,或黄或白,或黄白相兼。而脉象往往多变,不足为凭,正如古人所说“湿热为病,脉无定体”。治疗上,笔者多用甘露消毒丹方化裁。若恶寒、体痛等全身症状较重时,可暂用达原饮方。若全身症状已解,以咽喉部及呼吸道局部症状为主时,或可选用苍麻丸方加减。

    本案患者病发于腊月,诱因为劳累,症状为恶寒、发热,当为外感风寒表证。本宜辛温解表而解。自服“正柴胡饮”解而复作,舌苔腻黄白,当为邪未解散而内郁的结果。正柴胡饮方出自张景岳之手,很受部分后世医家的推崇。但笔者体会,本方治感冒见效极易,如不善加减留邪也极易,实为为“下医”而作。从理论上来讲,邪在太阳,不当随意使用柴胡,这是原则,这是中医临床的规矩。如果能随意打破这种规矩,我们会发现我们的临床效果真的远不如人意。用方用药的“礼坏乐崩”,对中医、对中医临床者,绝对是灾难!

    首诊方用甘露消毒丹加减,加用柴胡配黄芩有调畅三焦气机之意。二诊方用苍麻丸加减,重在清化痰湿热,恢复肺气宣降。湿热内郁,极易在肺系化痰而成痰湿热。首诊方重在缓解全身症状,二诊方重在缓解局部症状。患者初诊时咽痛明显,按常法使用银翘散方绝对可以见效,但助邪、留邪,不能治愈。初诊选方投药如着眼于缓解咽痛,也容易见效,但笔者每遇局部症状伴有全身症状时,往往着眼于先缓解全身症状,再缓解局部症状,疗程较短而不易留邪、不易反复。

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