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高建忠——道之出口淡乎其无味!

医仁术也仁有余而术不足尚不失为诚厚之士若术有余而仁不足则流为欺世虚狂之徒

 
 
 

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中医人。从事经方治疗疑难杂病研究。著有《临证传心与诊余静思》、《读方思考与用方体会》、《临证实录与抄方感悟》。

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便秘因于内伤  

2010-01-26 07:15:37|  分类: 临证感悟 |  标签: |举报 |字号 订阅

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                                    便秘因于内伤

                                                                                     ——从麻仁丸到润肠丸

麻仁丸出自张仲景的《伤寒论》,全方组成为:麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁,蜜和丸。第247条说:“趺阳脉浮而濇,浮则胃气强,濇则小便数,浮濇相搏,大便则硬,其脾为约,麻仁丸主之。”

润肠丸出自李东垣的《脾胃论》,全方组成为:大黄、当归梢、羌活、桃仁、麻子仁,炼蜜为丸。“治饮食劳倦,大便秘涩,或干燥闭塞不通,全不思食,乃风结、血结,皆能闭塞也,润燥、和血、疏风,自然通利也。”《兰室秘藏》和《东垣试效方》两书中也载有该方。

方书中多认为,麻仁丸由小承气汤加麻仁、杏仁、芍药、白蜜组成,具有润肠通便,“泻阳明有余之燥热,滋太阴不足之阴液”功能,为润下剂中的代表方,主治肠胃燥热之便秘。

《兰室秘藏?大便结燥门》在润肠丸等方前面有一段总论,论中明确提到“仲景云:小便利而大便硬,不可攻下,以脾约丸润之。”后世所谓脾约丸即仲景之麻仁丸。《脾胃论?脾胃损在调饮食适寒温》在润肠丸等方前面有一句话:“前项所定方药,乃常道也,如变则更之。”也就是说,在李东垣笔下,润肠丸为“知常达变”之方。麻仁丸属常,润肠丸属变。那么,从麻仁丸到润肠丸,也属于李东垣“知常达变”之法。李东垣是如何“达变”的?为何要“达变”呢?

    从表面看来,二方除同时用到麻子仁和大黄外,似无其他相似之处。但仔细对比可以发现,芍药与当归俱为和血养血药物,杏仁与桃仁俱为“仁”类润肠药物。也就是说,有这种可能,李东垣在组成润肠丸时,取用了麻仁丸中的麻子仁、大黄,同时去掉了酸苦“益津”(《汤液本草》)的芍药,改用了辛润和血的当归梢;去掉了温润走气的杏仁,改用了温润走血的桃仁(《汤液本草》引东垣语:“桃杏仁俱治大便秘,当以气血分之。”)。

经过上述加减后,麻仁丸中剩下了枳实、厚朴,润肠丸中剩下了羌活。可以这样认为,李东垣进一步去掉了枳实、厚朴,加用了羌活。枳实“沉也,阴也。”厚朴“苦能下气,去实满而泄腹胀。”而羌活,气味俱轻,“升也,阴中之阳也。”(引文出自《珍珠囊药性赋》)。也就是说,李东垣在这一加减中,改降泄为升清。

为什么要这样加减呢?《伤寒论》中麻子仁方出自“阳明篇”中,主治邪入(传)阳明的“胃家实”。而《脾胃论》中的润肠丸方主治“饮食劳倦”所致的大便干燥秘涩。可以这样认为,在李东垣看来,麻仁丸主治仍是以“外感病”为主,治疗重在祛邪。而要移用于治疗内伤病,必须经过适当加减,这样就衍化出了润肠丸。当然,润肠丸也是以祛邪为主,但作用明显和缓于麻仁丸,同时注意到了恢复中焦脾胃的升降协调。并且,在李东垣理念中,这种用方用药法,都属于“从权”、“暂用”之法。

也许有人认为,上述分析纯属臆测,毫无根据,也许润肠丸和麻仁丸没有太多的联系。是的,李东垣在制润肠丸时,有没有按上述分析去思考,这并不重要。重要的是,通过上述分析,我们看到了临床用方时,什么叫“方不可执”,原来麻仁丸是可以如此加减使用的。还有,我们在治疗便秘时,应该想到有必要区分外感和内伤。对于习惯性便秘、老年性便秘,不一定完全适合使用麻仁丸。

当然,如果李东垣确实作过类似思考的话,我们也能从一个侧面看到这位大医是如何从“伤寒论”走到“脾胃论”的。

(本文原载于《中国中医药报》2010年1月25日)

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