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高建忠——道之出口淡乎其无味!

医仁术也仁有余而术不足尚不失为诚厚之士若术有余而仁不足则流为欺世虚狂之徒

 
 
 

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中医人。从事经方治疗疑难杂病研究。著有《临证传心与诊余静思》、《读方思考与用方体会》、《临证实录与抄方感悟》。

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盗汗因于气虚阴火  

2010-01-29 22:57:21|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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                                         盗汗因于气虚阴火

                                                                   ——当归六黄汤浅识

在我们熟知、习用的名方中,较难理解的当推李东垣的方剂。当归六黄汤就是其中之一。

   当归六黄汤见于《兰室秘藏》,由当归、生地黄、熟地黄、黄柏、黄芩、黄连各等分,黄芪倍量组成,原书指出本方为“治盗汗之圣药也”。后世医家对本方倍加推崇,认为本方为治疗盗汗之主方。当代学者也有将其主治范围扩大到自汗以及其他杂病方面。

   对于本方的主治,历代医家几乎众口一词,认为主治“阴虚有火,令人盗汗者”(《医方考》)。对本方的功用,方书中多认为是滋阴泻火,固表止汗。对其方解,《医方集解》中的论述最具代表性:“盗汗由于阴虚,当归、二地所以滋阴;汗由火扰,黄芩、连、柏所以泻火;汗由腠理不固,倍用黄芪,所以固表。”

   笔者在学习、使用本方的过程中,不免生出些许疑问。既然盗汗由于阴虚,用药时为什么多用苦寒(黄芩、黄连、黄柏)和重用甘温(黄芪)?毕竟,苦燥、温燥具有伤阴之嫌。汗由火扰,究竟是实火还是虚火?如属阴虚虚火,用药似乎应以甘寒为主,而不宜主用甘温(当归、熟地黄)配苦寒。如属阴虚、实火并见,火扰汗出,泻火即所以止汗,绝没有理由使用且重用甘温益气固表之黄芪,因黄芪可以壅气助热。还有,如阴虚与实火并见,二者之间有无主、次和因果关系?种种疑惑,不得而解。

   《医略六书·杂病证治》中,徐大椿说:“血气两亏,三焦火迫,故营阴失守,盗汗不已焉……此清补之剂,为血气虚弱、火迫盗汗之耑方。”这一解释,一改单纯阴虚有火之说,明确提到了气虚和实火。吴昆在《医方考》中说:“阴虚有火,令人盗汗者,此方主之……伤寒盗汗是由于半表半里之邪未尽,杂证盗汗则阴虚而已”。这里明确提出本方主治盗汗非外感盗汗。气虚,内伤,再思及本方出自李东垣之手,难道本方证可以从李东垣内伤脾胃学说中得到破解?重新复习东垣著作,似有新的认识。

   当归六黄汤见于《兰室秘藏·自汗门》,自汗门开手有一小节“自汗论”,与《脾胃论·阳明病湿胜自汗论》几乎雷同。《脾胃论》中说:“或曰:湿之与汗,阴乎阳乎?曰:西南坤土地,脾胃也。人之汗犹天地之雨也,阴滋其湿,则为雾露为雨也,阴湿寒,下行之地气也,汗多则亡阳……《内经》曰:气虚则外寒,虽见热中,蒸蒸为汗,终传大寒,知始为热中,表虚之阳……”在这段文字中,李东垣把汗证的病位定位在脾胃,病机可见到气虚、热中。沿着这一思路,我们可对当归六黄汤方证作如下解释。

   脾胃内伤,初为热中。气虚不运,升降枢转失常,三焦郁滞,阴火内生。阴火内蒸,迫津外泄,而成盗汗。阴火耗气,也可伤阴;汗多“亡阳(气)”,也能“亡阴”。也就是说,盗汗之起由于气虚,盗汗之成由于阴火,而结果是阴血耗伤(也包括气伤)。治疗时,泻阴火即可止盗汗,但气虚、阴血耗伤也需同时顾及。何况“火与元气不两立,一胜则一负”,治阴火也需补元气。基于此,李东垣用生地黄、黄柏、黄芩、黄连苦寒、甘寒泻阴火,熟地黄、当归甘温补阴血,倍用黄芪甘温补元气,合而组成“治盗汗之圣药”。当然,苦寒、甘寒泻阴火之品只为“暂用”、“从权而用”,得效之后需转以恢复正气为要。

   或谓黄芪减量或减去黄芪确可治疗阴虚有火之盗汗,但这属方剂加减应用,与原方证有别。(本文原载于《中国中医药报》2010年1月28日)

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