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高建忠——道之出口淡乎其无味!

医仁术也仁有余而术不足尚不失为诚厚之士若术有余而仁不足则流为欺世虚狂之徒

 
 
 

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中医人。从事经方治疗疑难杂病研究。著有《临证传心与诊余静思》、《读方思考与用方体会》、《临证实录与抄方感悟》。

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医以通变称良  

2010-02-05 20:14:32|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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医以通变称良

  ——李东垣治虚人外感案赏析

补中益气汤可以治疗虚人外感,这为历代医家所共识。读古今医案,见使用补中益气汤治疗虚人外感时,或用原方,或加大方中升麻、柴胡用量,或加用表散药。李东垣在《脾胃论》中载有一则虚人外感医案,叙证明晰,用方恰当,加减有度,读后足可启悟临证。

《脾胃论?调理脾胃治验》原案为:“戊申有一贫士,七月中脾胃虚弱,气促憔悴,因与人参芍药汤……既愈,继而冬居旷室,卧热炕而吐血数次。予谓此人久虚弱,附脐有形,而有大热在内,上气不足,阳气外虚,当补表之阳气,泻里之虚热。冬居旷室,衣服复单薄,是重虚其阳。表有大寒,壅遏里热,火邪不得舒伸,故血出于口。因思仲景太阳伤寒,当以麻黄汤发汗,而不与之,遂成衄血,却与之立愈,与此甚同。因与麻黄人参芍药汤。麻黄人参芍药汤:人参(益三焦元气不足而实其表也)、麦门冬(以上各三分),桂枝(以补表虚)、当归身(和血养血,各五分),麻黄(去其外寒)、炙甘草(补其脾)、白芍药、黄芪(以上各一钱),五味子(二个,安其肺气)。右件呚咀,都作一服,水三盏,煮麻黄一味,令沸去沫,至二盏,入余药同煎至一盏,去柤,热服,临卧。”

    冬季,居旷室,衣单薄,表有大寒,当属太阳表证,方中用到了麻黄、桂枝、白芍药、炙甘草,似有麻黄汤、桂枝汤方意。但李东垣主要着眼点并不在此,而在于患者为贫士,气促憔悴,脾胃虚弱,组方用药全从内伤着眼,用到了“益三焦元气不足而实其表”的人参,“益皮毛而闭腠理”的黄芪,“补其脾”的炙甘草,“和血养血”的当归身。也就是说,本方实为补中益气汤加减而成,以麻黄、桂枝取代升麻、柴胡,同时去白术、橘皮,加麦门冬、五味子、白芍药。

李东垣为什么要这样加减呢?

“必先岁气,无伐天和”,李东垣遵《内经》之旨,特别重视“四时用药加减”。补中益气汤中之所以用升麻、柴胡,是因为“生长之令不行”,用升麻“行春升之令”,用柴胡“行少阳之气上升”。而本案患病正值冬季,无需升发,故去升麻、柴胡,而易以“去其外寒”的麻黄和“补表虚”的桂枝。

    李东垣反复倡导“随病制方”,这一点与张仲景所倡导的“随证治之”相合。患者里热壅遏而吐血数次,阴血自显不足,故去白术、橘皮之苦燥,而加用润敛之麦门冬、五味子、白芍药。加白芍药在于“土中泻木”,因土虚吐血最忌木乘。加麦门冬、五味子,与人参合为生脉散,李东垣对生脉散的解释为:“脉者,元气也;人参之甘,补元气、泻热火也;麦门冬之苦寒,补水之源而清肃燥金也;五味子之酸以泻火,补庚大肠与肺金也”。合而用之,“救肺受火邪也”。

    综观全案,李东垣既不执“先表后里”而恣用麻黄剂、桂枝辈,也不执“伤内为不足”而呆守补中益气汤,而是随时、随病选方用药,务使方药与病证合拍,两者纤毫无隙。方中共用9味药,而补中益气,祛寒实表,保肺泻肝,诸法并施,标本同治,无愧为“医中王道”、“医中圣手”之称。

    明代医家孙一奎在《医旨绪余》中说:“医以通变称良,而执方则泥”。读本案,李东垣可谓知通变者。(本文原载于《中国中医药报》2010年2月3日)

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