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高建忠——道之出口淡乎其无味!

医仁术也仁有余而术不足尚不失为诚厚之士若术有余而仁不足则流为欺世虚狂之徒

 
 
 

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中医人。从事经方治疗疑难杂病研究。著有《临证传心与诊余静思》、《读方思考与用方体会》、《临证实录与抄方感悟》。

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经典之用更在于熏陶  

2010-09-18 22:09:36|  分类: 临证感悟 |  标签: |举报 |字号 订阅

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       中医经典,具有很强的实用性,这是毋庸置疑的。一部《伤寒论》,成就了一代又一代许许多多的临床大家。《伤寒论》中所载经方,是历代医家手中起死回生的常用方。很多后学者对于中医经典的学习,以《伤寒论》为例,很多是从实用性的角度学习的。于是,在对《伤寒论》的研究中就出现了“以方类证”、“以法类证”等研究方式。
  笔者认为,从实用性的角度学习经典没有错,但要成为“上工”,学习经典的临证思维更重要。所以,经典更重要的作用在于对学习者临床思维的培养和熏陶。
  不同的注解
  一部《伤寒论》,吸引了历代众多的研究者。“释典”,成为多少大医倾注毕生心血的事业。几乎每一段条文,都会出现“仁者见仁,智者见智”的不同注解。近读《伤寒论》第279条,见当代两位“伤寒大家”对其有不同认识,颇觉有趣,录之于下。
  《伤寒论》第279条:“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”
  胡希恕先生在《胡希恕伤寒论讲座》中是这样解读的:“他这个本来是太阳病,误下引邪入里,这个腹满是实满,不是虚满,这个痛也是实痛,也不是虚痛……”“他不是太阴病,要是太阴病还能用大黄吗?……真遇到太阴病,一搁芍药、大黄,一治一个死。”“这正是叫人鉴别真正的太阴这种腹满时痛与这个本方证,就是桂枝加芍药,桂枝加芍药大黄这种鉴别法。”“如果实满实痛轻微者,用芍药就行,表不解得配合桂枝汤,所以桂枝汤加重芍药就可以了。要是大实大满,那非通大便不可,还得加大黄。”
  刘渡舟先生在《伤寒论诠解》中是这样解读的:“误下太阳,虚其里气,邪气因入,而见腹满时痛,故曰‘属太阴也’。若属太阴虚寒,寒湿内阻,升降失常的症候,则应见吐利。而今不见吐利,只见腹满时痛,说明非为阳虚寒湿之证,而是太阴脾脏气血阴阳不和,肝木乘土之证。……治以桂枝加芍药汤,调和气血阴阳,缓急止痛为法。”“脾本身气血不和所致之腹满时痛,非寒非热,故理中、四逆、承气等方均非所宜,应以调和气血阴阳的桂枝加芍药汤最为贴切。”“方中桂枝仅用三两,而芍药用了六两,芍药为血分药,其量倍于桂枝,必然制约桂枝的解表作用,可见本方并不为解表而设。”“阳明与太阴相表里,太阴脾脏受邪,邪气外薄阳明,使阳明腑气不利,所以脾部大实痛。治以桂枝加大黄汤调和太阴气血兼泻阳明瘀滞。”
  在两位老先生的学术体系中,都认为太阳病是表证,太阴病是里虚寒证,这是解读这一条文的共同基础。在解读中,我们能发现,至少有两个问题需要讨论:一是本条文所述是不是太阴病?二是本条文所述有没有太阳病?
  胡希恕认为,本条文所述不是太阴病,是太阳病见“实满”、“实痛”。桂枝汤仍为治疗太阳病,加芍药、加大黄治疗实满、实痛。而刘渡舟认为,本条文所述是太阴病,是太阴气血阴阳失和之证,大实痛是太阴病兼见阳明瘀滞。桂枝汤治里,非为太阳病而设。
  验之临床皆效
  两位老先生的解读看似截然不同,水火不容,从真理的“一元性”认识,必然有一对一错之分。但两位老先生的解读都是从临床实践中来,都符合临床实践,从实践检验真理的角度来认识,又都是正确的。如临床中经常见到肝脾不和之腹满、腹痛,桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤往往应手而愈,这类病变确属太阴病,而不见太阳病。而临床中也常见到太阳病见腹满、腹痛,用桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤屡用屡效者。
  曾治一老者,体弱多病,腹痛、腹胀满、大便不通近2日,经外科检查除外急腹证,伴见恶风、汗出,脉偏浮。考虑为太阳、阳明合病,投以桂枝加大黄汤1剂,当晚大便2次,次日诸症悉愈。
  经典的魅力
  由此可见,解读经文可以从不同层次、不同角度解读,正所谓“横看成岭侧成峰,远近高低各不同。”这也是经典之所以成为经典的原因。所有经得起实践检验的解读,都有其存在的必然性。读经典,兼读各家对经典的解读,有助于培养我们的临床思维,丰富我们的临床思维,让我们的临床思维在潜移默化中形成和丰富。
  记得上大学时,听过两位老师讲《伤寒论》。一位老师分类严谨,板书认真,听课时能记下很规范的笔记。而另一位老师旁征博引,信马由缰,听得饶有兴趣,笔记本上却只能记下几个零星的字眼。临证多年,回过头来思考,前一位老师的课重在实用,记住就能用;后一位老师的课重在熏陶,影响学生的思维。也许,经典最大的魅力即在于此。(本文原载于《中国中医药报》2010、9、3)
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