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高建忠——道之出口淡乎其无味!

医仁术也仁有余而术不足尚不失为诚厚之士若术有余而仁不足则流为欺世虚狂之徒

 
 
 

日志

 
 
关于我

中医人。从事经方治疗疑难杂病研究。著有《临证传心与诊余静思》、《读方思考与用方体会》、《临证实录与抄方感悟》。

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升陷汤  

2011-01-08 22:20:08|  分类: 临证读方 |  标签: |举报 |字号 订阅

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  余晖问及,尚未思考,先备资料于此。

       

        治胸中大气下陷,气短不足以息。或努力呼吸,有似乎喘。或气息将停,危在顷刻。其兼证,或寒热往来,或咽干作渴,或满闷怔忡,或神昏健忘,种种病状,诚难悉数。其脉象沉迟微弱,关前尤甚。其剧者,或六脉不全,或参伍不调。
       生箭 (六钱) 知母(三钱) 柴胡(一钱五分) 桔梗(一钱五分) 升麻(一钱)

气分虚极下陷者,酌加人参数钱,或再加山萸肉(去净核)数钱,以收敛气分之耗散,使升者不至复陷更佳。若大气下陷过甚,至少腹下坠,或更作疼者,宜将升麻改用钱半,或倍作二钱。
       升陷汤,以黄 为主者,因黄 既善补气,又善升气。惟其性稍热,故以知母之凉润者济之。柴胡为少阳之药,能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药,能引大气之陷者自右上升。桔梗为药中之舟楫,能载诸药之力上达胸中,故用之为向导也。至其气分虚极者,酌加人参,所以培气之本也。或更加萸肉,所以防气之涣也。至若少腹下坠或更作疼,其人之大气直陷至九渊,必需升麻之大力者,以升提之,故又加升麻五分或倍作二钱也。方中之用意如此,至随时活泼加减,尤在临证者之善变通耳。
       大气者,充满胸中,以司肺呼吸之气也。人之一身,自飞门以至魄门,一气主之。然此气有发生之处,有培养之处,有积贮之处。天一生水,肾脏先成,而肾系命门之中(包肾之膜油连于脊椎自下上数七节处)有气息息萌动,此乃干元资始之气,《内经》所谓“少火生气”也。此气既由少火发生,以徐徐上达。培养于后天水谷之气,而磅因礴之势成。绩贮于膺胸空旷之府,而盘据之根固。是大气者,原以元气为根本,以水谷之气为养料,以胸中之地为宅窟者也。夫均是气也,至胸中之气,独名为大气者,诚以其能撑持全身,为诸气之纲领,包举肺外,司呼吸之枢机,故郑而重之曰大气。夫大气者,内气也。呼吸之气,外气也。人觉有呼吸之外气与内气不相接续者,即大气虚而欲陷,不能紧紧包举肺外也。医者不知病因,犹误认为气郁不舒,而开通之。其剧者,呼吸将停,努力始能呼吸,犹误认为气逆作喘,而降下之。则陷者益陷,凶危立见矣。其时作寒热者,盖胸中大气,即上焦阳气,其下陷之时,非尽下陷也,亦非一陷而不升也。当其初陷之时,阳气郁而不畅则作寒,既陷之后,阳气蓄而欲宣则作热。迨阳气蓄极而通,仍复些些上达,则又微汗而热解。其咽干者,津液不能随气上潮也。其满闷者,因呼吸不利而自觉满闷也。其怔忡者,因心在膈上,原悬于大气之中,大气既陷,而心无所附丽也。
       其神昏健忘者,大气因下陷,不能上达于脑,而脑髓神经无所凭借也。其证多得之力小任重或枵腹力作,或病后气力未复,勤于动作,或因泄泻日久,或服破气药太过,或气分虚极自下陷,种种病因不同。而其脉象之微细迟弱,与胸中之短气,实与寒饮结胸相似。然诊其脉似寒凉,而询之果畏寒凉,且觉短气者,寒饮结胸也;
       诊其脉似寒凉,而询之不畏寒凉,惟觉短气者,大气下陷也。且即以短气论,而大气下陷之短气,与寒饮结胸之短气,亦自有辨。寒饮结胸短气,似觉有物压之;大气下陷短气,常觉上气与下气不相接续。临证者当细审之(寒饮结胸详理饮汤下)。
       肺司呼吸,人之所共知也。而谓肺之所以能呼吸者,实赖胸中大气,不惟不业医者不知,即医家知者亦鲜,并方书亦罕言及。所以愚初习医时,亦未知有此气。迨临证细心体验,始确知于肺气呼吸之外,别有气贮于胸中,以司肺脏之呼吸。而此气,且能撑持全身,振作精神,以及心思脑力、官骸动作,莫不赖乎此气。此气一虚,呼吸即觉不利,而且肢体酸懒,精神昏愦,脑力心思,为之顿减。若其气虚而且陷,或下陷过甚者,其人即呼吸顿停,昏然罔觉。愚既实验得胸中有此积气与全身有至切之关系,而尚不知此气当名为何气。涉猎方书,亦无从考证。惟《金匮》水气门,桂枝加黄 汤下,有“大气一转,其气乃散”之语。后又见喻嘉言《医门法律》谓:“五脏六腑,大经小络,昼夜循环不息,必赖胸中大气,斡旋其间”。始知胸中所积之气,当名为大气。因忆向读《内经》热论篇有“大气皆去病日已矣”之语,王氏注大气,为大邪之气也。若胸中之气,亦名为大气,仲景与喻氏果何所本?
       且二书中亦未尝言及下陷。于是复取《内经》,挨行逐句细细研究,乃知《内经》所谓大气,有指外感之气言者,有指胸中之气言者。且知《内经》之所谓宗气,亦即胸中之大气。并其下陷之说,《内经》亦尝言之。
       今试取《内经》之文释之。《灵枢》五味篇曰:“谷始入于胃,其精微者,先出于胃之两焦,以溉五脏,别出两行营卫之道,其大气之抟而不行者,积于胸中,命曰气海。出于肺,循喉咽,故呼则出,吸则入。天地之精气,其大数常出三入一,故谷不入半日则气衰,一日则气少矣。”愚思肺悬胸中,下无透窍,胸中大气,包举肺外,上原不通于喉,亦并不通于咽,而曰出于肺循喉咽,呼则出,吸则入者,盖谓大气能鼓动肺脏使之呼吸,而肺中之气,遂因之出入也。所谓天地之精气常出三入一者,盖谓吸入之气,虽与胸中不相通,实能隔肺膜通过四分之一以养胸中大气,其余三分吐出,即换出脏腑中混浊之气,此气化之妙用也。然此篇专为五味养人而发,故第言饮食能养胸中大气,而实未发明大气之本源。愚尝思之,人未生时,皆由脐呼吸,其胸中原无大气,亦无需乎大气。迨胎气日盛,脐下元气渐充,遂息息上达胸中而为大气。大气渐满,能鼓动肺膜使之呼吸,即脱离母腹,由肺呼吸而通天地之气矣(西人谓肺之呼吸延髓主之,胸中大气实又为延髓之原动力)。
       至大气即宗气者,亦尝深考《内经》而得之。《素问》平人气象论曰:“胃之大络名虚里,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也。”
       按:虚里之络,即胃输水谷之气于胸中,以养大气之道路。而其贯膈络肺之余,又出于左乳下为动脉。是此动脉,当为大气之余波,而曰宗气者,是宗气即大气,为其为生命之宗主,故又尊之曰宗气。其络所以名虚里者,因其贯膈络肺游行于胸中空虚之处也。
       又:《灵枢》客邪篇曰:“五谷入于胃,其糟粕、津液、宗气,分为三隧。故宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉。”观此节经文,则宗气即为大气,不待诠解。且与五味篇同为伯高之言,非言出两人,而或有异同。且细审“以贯心脉,而行呼吸”之语,是大气不但为诸气之纲领,并可为周身血脉之纲领矣。至大气下陷之说,《内经》虽无明文,而其理实亦寓于《内经》中。《灵枢》五色篇雷公问曰:“人无病卒死,何以知之?”黄帝曰:“大气入于脏腑者,不病而卒死。”夫人之膈上,心肺皆脏,无所谓腑也。经既统言脏腑,指膈下脏腑可知。以膈上之大气,入于膈下之脏腑,非下陷乎?大气既陷,无气包举肺外以鼓动其 辟之机,则呼吸顿停,所以不病而猝死也。观乎此,则大气之关于人身者,何其重哉!
       愚深悯大气下陷之证医多误治,因制升陷汤一方,又有回阳升陷汤、理郁升陷汤二方,皆由升陷汤加减而成。此三升陷汤后,附载治愈之案,其病之现状:有呼吸短气者,有心中怔忡者,有淋漓大汗者,有神昏健忘者,有声颤身动者,有寒热往来者,有胸中满闷者(此因呼吸不利而自觉满闷,若作满闷治之立危),有努力呼吸似喘者(此种现状尤多,乃肺之呼吸将停,其人努力呼吸以自救,若作喘证治之立危),有咽干作渴者,有常常呵欠者,有肢体痿废者,有食后易饥者,有二便不禁者,有癃闭身肿者,有张口呼气外出而气不上达,肛门突出者,在女子有下血不止者,更有经水逆行者(证因气逆者多,若因气陷致经水逆行者曾见有两人,皆投以升陷汤治愈),种种病状实难悉数。其案亦不胜录。治愈大气下陷之案,略登数则于下,以备考征。
       有兄弟二人,其兄年近六旬,弟五十余。冬日畏寒,共处一小室中,炽其煤火,复严其户牖。至春初,二人皆觉胸中满闷,呼吸短气。盖因户牖不通外气,屋中氧气全被煤火着尽,胸中大气既乏氧气之助,又兼受炭气之伤,日久必然虚陷,所以呼吸短气也。因自觉满闷,医者不知病因,竟投以开破之药。迨开破益觉满闷,转以为药力未到,而益开破之。数剂之后,其兄因误治,竟至不起。其弟服药亦增剧,而犹可支持,遂延愚诊视。其脉微弱而迟,右部尤甚,自言心中发凉,少腹下坠作疼,呼吸甚觉努力。知其胸中大气下陷已剧,遂投以升陷汤,升麻改用二钱,去知母,加干姜三钱。两剂,少腹即不下坠,呼吸亦顺。将方中升麻、柴胡、桔梗皆改用一钱,连服数剂而愈。
       一人,年四十八。素有喘病,薄受外感即发,每岁反复两三次,医者投以小青龙加石膏汤辄效。一日反复甚剧,大喘昼夜不止。医者投以从前方两剂,分毫无效。延愚诊视,其脉数至六至,兼有沉濡之象。疑其阴虚不能纳气,故气上逆而作喘也。因其脉兼沉濡,不敢用降气之品。遂用熟地黄、生山药、枸杞、玄参、大滋真阴之品,大剂煎汤,送服人参小块二钱。连服三剂,喘虽见轻,仍不能止。复诊视时,见令人为其椎背,言背常发紧,椎之则稍轻,呼吸亦稍舒畅。此时,其脉已不数,仍然沉濡。因细询,此次反复之由,言曾努力搬运重物,当时即觉气分不舒,迟两三日遂发喘。乃恍悟,此证因阴虚不能纳气,故难于吸。因用力太过,大气下陷,故难于呼。其呼吸皆须努力,故呼吸倍形迫促。但用纳气法治之,止治其病因之半,是以其喘亦止愈其半也。遂改用升陷汤,方中升麻、柴胡、桔梗,皆不敢用,以桂枝尖三钱代之。又将知母加倍,再加玄参四钱,连服数剂全愈。
       按:此证虽大气下陷,而初则实兼不纳气也。升麻、柴胡、桔梗,虽能升气,实与不纳气之证有碍,用之恐其证仍反复。惟桂枝性本条达,能引脏腑之真气上行,而又善降逆气。仲景苓桂术甘汤,用之以治短气,取其能升真气也。桂枝加桂汤,用之以治奔豚,取其能降逆气也。且治咳逆上气吐吸(喘也)《神农本草经》原有明文。既善升陷,又善降逆,用于此证之中,固有一无二之良药也。
       或问:桂枝一物耳,何以既能升陷又能降逆?答曰:其能升陷者,以其枝直上而不下垂,且色赤属火,而性又温也。其能降逆者,以其味辛,得金气而善平肝木,凡逆气之缘肝而上者(逆气上升者多由于肝),桂枝皆能镇之。大抵最良之药,其妙用恒令人不测。拙拟参赭镇气汤后,有单用桂枝治一奇病之案,可以参观。
       一人,年二十余。动则作喘,时或咳嗽。医治数年,病转增剧,皆以为劳疾不可治。其脉非微细,而指下若不觉其动。知其大气下陷,不能鼓脉外出,以成起伏之势也。投以升陷汤,加人参、天冬各三钱,连服数剂而愈。因其病久,俾于原方中减去升麻,为末炼蜜作丸药,徐服月余,以善其后。
       一人,年二十四。胸中满闷,昼夜咳嗽,其咳嗽时,胁下疼甚。诊其脉象和平,重按微弦无力。因其胁疼,又兼胸满,疑其气分不舒,少投以理气之药。为其脉稍弱,又以黄 佐之,而咳嗽与满闷益甚,又兼言语声颤动。乃细问病因,知其素勤稼穑,因感冒懒食,犹枵腹力作,以致如此。据此病因,且又服理气之药不受,其为大气下陷无疑。遂投以升陷汤,四剂,其病脱然。
       按:此证之形状,似甚难辨,因初次未细诘问,致用药少有差错,犹幸迷途未远,即能醒悟,而病亦旋愈。由斯观之,临证者,甚勿自矜明察,而不屑琐琐细问也。
       一人,年四十许。失音半载,渐觉咽喉发紧,且常溃烂,畏风恶寒,冬日所着衣服,至孟夏犹未换。饮食减少,浸成虚劳,多方治疗,病转增剧。诊其脉,两寸微弱,毫无轩起之象,知其胸中大气下陷也。投以升陷汤,加玄参四钱,两剂,咽喉即不发紧。遂减去升麻,又连服十余剂,诸病皆愈。
       西丰县张××,年十八九,患病数年不愈,来院延医。其证夜不能寐,饮食减少,四肢无力,常觉短气。其脉关前微弱不起。知系胸中大气下陷,故现种种诸证。投以升陷汤,为其不寐,加熟枣仁、龙眼肉各四钱,数剂全愈。
       奉天于氏女,出嫁而孀,根据居娘门。因病还家中,夜忽不能言,并不能息。其同院住者王××,系愚门生,急来院扣门,求为援救。原素为诊脉调药,知其大气虚损,此次之证,确知其为大气下陷,遂为疏方,用生箭一两,当归四钱,升麻二钱,煎服,须臾即能言语。翌晨舁至院中,诊其脉沉迟微弱,其呼吸仍觉短气。遂将原方减升麻一钱,又加生山药、知母各三钱,柴胡、桔梗各一钱,连服数剂全愈。按此证,脉迟而仍用知母者,因大气下陷之脉大抵皆迟,非因寒凉而迟也,用知母以济黄 之热,则药性和平,始能久服无弊。
       奉天袁姓少妇,小便处常若火炙,有时觉腹中之气下坠,则炙热益甚。诊其脉关前微弱,关后重按又似有力。其呼吸恒觉短气,心中时或发热。知其素有外感伏邪,久而化热,又因胸中大气下陷,伏邪亦随之下陷也。
       治以升陷汤加生石膏八钱,后渐加至二两,服药旬日全愈。
       或疑大气下陷者,气不上达也,喘者,气不下降也,何以历述大气下陷之病状,竟有努力呼吸有似乎喘者?
       答曰:此理不易骤解,仍宜以治愈之案证之。一人,年二十余。因力田劳苦过度,致胸中大气下陷,四肢懒动,饮食减少,自言胸中满闷,其实非满闷乃短气也,病患不善述病情,往往如此。医者不能自审病因,投以开胸理气之剂,服之增重。又改用半补半破之剂,服两剂后,病又增重。又延他医,投以桔梗、当归、木香各数钱,病大见愈,盖全赖桔梗升提气分之力也,医者不知病愈之由,再服时,竟将桔梗易为苏梗,升降易性,病骤反复。自此不敢服药。迟延二十余日,病势垂危,喘不能卧,昼夜倚壁而坐;假寐片时,气息即停,心下突然胀起,急呼醒之,连连喘息数口,气息始稍续;倦极偶卧片时,觉腹中重千斤,不能转侧,且不敢仰卧;
       其脉乍有乍无,寸关尺或一部独见,或两部同见,又皆一再动而止。此病之危,已至极点。因确知其为大气下陷,遂放胆投以生箭 一两,柴胡、升麻、净萸肉各二钱。煎服片时,腹中大响一阵,有似昏愦,苏息片时,恍然醒悟。自此呼吸复常,可以安卧,转侧轻松。其六脉皆见,仍有雀啄之象。自言百病皆除,惟觉胸中烦热,遂将方中升麻、柴胡皆改用钱半,又加知母、玄参各六钱,服后脉遂复常。惟左关三五不调,知其气分之根柢犹未实也,遂用野台参一两,玄参、天冬、麦冬(带心)各三钱,两剂全愈。
       盖人之胸中大气,实司肺脏之呼吸。此证因大气下陷过甚,呼吸之机关将停,遂勉强鼓舞肺气,努力呼吸以自救,其迫促之形有似乎喘,而实与气逆之喘有天渊之分。观此证假寐片时,肺脏不能努力呼吸,气息即无,其病情可想也。设以治气逆作喘者治此证之喘,以治此证之喘者治气逆作喘,皆凶危立见。然欲辨此二证,原有确实征验:凡喘证,无论内伤外感,其剧者必然肩息(《内经》谓喘而肩上抬者为肩息);大气下陷者,虽至呼吸有声,必不肩息。盖肩息者,因喘者之吸气难,不肩息者,因大气下陷者之呼气难也。欲辨此证,可作呼气难与吸气难之状,以默自体验,临证自无差谬。又喘者之脉多数,或有浮滑之象,或尺弱寸强,大气下陷之脉,皆与此成反比例,尤其明征。
       一人,年四十许。每岁吐血两三次,如此四年,似有一年甚于一年之势。其平素常常咳嗽,痰涎壅滞,动则作喘,且觉短气。其脉沉迟微弱,右部尤甚。知其病源系大气下陷,投以升陷汤,加龙骨、牡蛎(皆不用 )、生地黄各六钱,又将方中知母改用五钱,连服三剂,诸病皆愈。遂减去升麻,又服数剂以善其后。
       或问:吐血之证,多由于逆气上干,而血随气升。此证既大气下陷,当有便血溺血之证,何以竟吐血乎?
       答曰:此证因大气陷后,肺失其养,劳嗽不已,以致血因嗽甚而吐出也。究之胸中大气,与上逆之气原迥异。
       夫大气为诸气之纲领,大气陷后,诸气无所统摄,或更易于上干。且更有逆气上干过甚,排挤胸中大气下陷者(案详参赭镇气汤下)。至便血溺血之证,由于大气下陷者诚有之,在妇女更有因之血崩者(案详固冲汤下)。
       又转有因大气下陷,而经血倒行,吐血衄血者(案详加味麦门冬汤下)。是知大气既陷,诸经之气无所统摄,而或上或下错乱妄行,有不能一律论者。
       或问:龙骨、牡蛎为收涩之品,大气陷者宜升提,不宜收涩。今方中重用二药,皆至六钱,独不虑其收涩之性,有碍大气之升乎?答曰:龙骨、牡蛎最能摄血之本源。此证若但知升其大气,恐血随升气之药复妄动,于升陷汤中,加此二药,所以兼顾其血也。且大气下陷后,虑其耗散,有龙骨、牡蛎以收敛之,转能辅升陷汤之所不逮。况龙骨善化瘀血(《神农本草经》主 瘕),牡蛎善消坚结(观其治瘰 可知)。二药并用,能使血之未离经者,永安其宅,血之已离经者,尽化其滞。加于升陷汤中,以治气陷兼吐血之证,非至稳善之妙药乎。
       按:吐血证最忌升麻。此证兼吐血,服升陷汤时,未将升麻减去者,因所加之龙骨、牡蛎原可监制之,而服药之时,吐血之证,犹未反复也。若恐升麻有碍血证时,亦可减去之,多加柴胡一钱。
       一人,年四十余。小便不利,周身漫肿,自腰以下,其肿尤甚。上焦痰涎杜塞,剧时几不能息。咳嗽痰中带血,小便亦有血色。迁延半载,屡次延医服药,病转增剧。其脉滑而有力,疑是湿热壅滞,询之果心中发热。
       遂重用滑石、白芍以渗湿清热,佐以柴胡、乳香、没药以宣通气化。为其病久,不任疏通,每剂药加生山药两许,以固气滋阴。又用药汁,送服三七末二钱,以清其血分。数剂热退血减,痰涎亦少,而小便仍不利。偶于诊脉时,见其由卧起坐,因稍费力,连连喘息十余口,呼吸始顺。且其脉从前虽然滑实,究在沉分。此时因火退,滑实既减,且有濡象。恍悟此证确系大气下陷。遂投以升陷汤,知母改用六钱,又加玄参五钱,木通二钱,一剂小便即利。又服数剂,诸病全愈。
       一人,年四十七。咳嗽短气,大汗如洗,昼夜不止,心中怔忡,病势危急。遣人询方,俾先用山萸肉(去净核)二两煎服,以止其汗。翌日迎愚诊视,其脉微弱欲无,呼吸略似迫促。自言大汗虽止,而仍有出汗之时,怔忡见轻,仍觉短气。知其确系大气下陷,遂投以升陷汤,为其有汗,加龙骨、牡蛎(皆不用 )各五钱,三剂而愈。
       一妇人,年二十余。资禀素羸弱,因院中失火,惊恐过甚,遂觉呼吸短气,心中怔忡,食后更觉气不上达,常作太息。其脉近和平,而右部较沉。知其胸中大气,因惊恐下陷,《内经》所谓恐则气陷也。遂投以升陷汤,为心中怔忡,加龙眼肉五钱,连服四剂而愈。
       一妇人,年二十余。因境多拂郁,常作恼怒,遂觉呼吸短气,咽干作渴,剧时,觉气息将停,努力始能呼吸。其脉左部如常,右部来缓去急,分毫不能鼓指。《内经》谓宗气贯心脉,宗气即大气也。此证盖因常常恼怒,致大气下陷,故不能鼓脉外出,以成波澜也。遂投以升陷汤,为其作渴,将方中知母改用六钱,连服三剂,病愈强半,右脉亦较前有力,遂去升麻,又服数剂全愈。
       或问:《内经》谓恐则气陷,前案中已发明之。然《内经》又谓怒则气逆也,何以与此案中之理,相矛盾乎?答曰:《内经》所谓怒则气逆者,指肝胆之气而言,非谓胸中大气也。然肝胆之气上逆,上冲大气亦上逆者,故人当怒急之时,恒有头目眩晕,其气呼出不能吸入,移时始能呼吸,此因大气上逆也。有肝胆之气上逆,排挤大气转下陷者,拙拟参赭镇气汤下,有治验之案可考也。况大气原赖谷气养之,其人既常恼怒,纳谷必少,大气即暗受其伤,而易下陷也。
       一妇人,因临盆努力过甚,产后数日,胁下作疼,又十余日,更发寒热。其翁知医,投以生化汤两剂,病大见愈。迟数日,寒热又作。遂延他医调治,以为产后瘀血为恙,又兼受寒,于活血化瘀药中,重加干姜。数剂后,寒热益甚,连连饮水,不能解渴。时当仲夏,身热如炙,又复严裹浓被,略以展动,即觉冷气侵肤。后愚诊视,左脉沉细欲无,右脉沉紧,皆有数象。知其大气下陷,又为热药所伤也。其从前服生化汤觉轻者,全得芎 升提之力也。治以升陷汤,将方中知母改用八钱,又加玄参六钱,一剂而寒热已,亦不作渴。从前两日不食,至此遂能饮食。惟胁下微疼,继服拙拟理郁升陷汤,二剂全愈。
       按:产后虽有实热,若非寒温外感之热,忌用知母,而不忌用玄参,以玄参原为治产乳之药,《神农本草经》有明文也。此证虽得之产后,时已逾月,故敢放胆重用知母。
       或问:紧为受寒之脉,故伤寒麻黄汤证,其脉必紧。此证既为热药所伤,何以其右脉沉紧?答曰:脉沉紧者,其脉沉而有力也。夫有力当作洪象,此证因大气下陷,虽内有实热,不能鼓脉作起伏之势,故不为洪而为紧,且为沉紧也。
       其独见于右部者,以所服干姜之热,胃先受之也。
       按:脉无起伏为弦,弦而有力,即紧脉也。若但弦,则为寒矣。仲景平脉篇谓“双弦者寒,偏弦者饮。”究之饮为稀涎,亦多系因寒而成也。
       一妇人,年三十余。得下痿证,两腿痿废,不能屈伸,上半身常常自汗,胸中短气,少腹下坠,小便不利,寝不能寐。延医治疗数月,病势转增。诊其脉细如丝,右手尤甚。知其系胸中大气下陷,欲为疏方。病家疑而问曰:“大气下陷之说,从前医者,皆未言及。然病之本源,既为大气下陷,何以有种种诸证乎?”答曰:人之大气虽在胸中,实能统摄全身,今因大气下陷,全身无所统摄,肢体遂有废而不举之处,此两腿之所以痿废也。其自汗者,大气既陷,外卫之气亦虚也。其不寐者,大气既陷,神魂无所根据附也。小便不利者,三焦之气化,不升则不降,上焦不能如雾,下焦即不能如渎也。至于胸中短气,少腹下坠,又为大气下陷之明征也。遂治以升陷汤,因其自汗,加龙骨、牡蛎(皆不用 )各五钱,两剂汗止,腿稍能屈伸,诸病亦见愈。继服拙拟理郁升陷汤数剂,两腿渐能着力。然痿废既久,病在筋脉,非旦夕所能脱然。俾用舒筋通脉之品,制作丸药,久久服之,庶能全愈。
       一妇人,年三十许。胸中满闷,不能饮食。医者纯用开破之药数剂,忽然寒热,脉变为迟。医者见脉迟,又兼寒热,方中加黄 、桂枝、干姜各数钱,而仍多用破气之药。购药未服,愚应其邻家延请,适至其村,病家求为诊视,其脉迟而且弱,问其呼吸觉短气乎?答曰:今于服药数剂后,新添此证。知其胸中大气因服破气之药下陷。时医者在座,不便另为疏方,遂谓医曰:子方中所加之药,极为对证,然此时其胸中大气下陷,破气药分毫不可再用。遂单将所加之黄 、桂枝、干姜煎服。寒热顿已,呼吸亦觉畅舒。后医者即方略为加减,又服数剂全愈。
       门人高××曾治一人,年三十余。因枵腹劳力过度,致大气下陷。寒热往来,常常短气,大汗淋漓,头疼咽干,畏凉嗜睡,迁延日久,不能起床。医者误认为肝气郁结,投以鳖甲、枳实、麦芽诸药,病益剧。诊其脉,左寸关尺皆不见,右部脉虽见,而微弱欲无。知其为大气下陷,投以升陷汤,加人参三钱,一剂左脉即见,又将知母改用五钱,连服数剂全愈。
       高××又治一妇人,年三十许。胸中短气,常常出汗,剧时觉气不上达,即昏不知人,移时始苏,睡时恒自惊寤。诊其脉,微弱异常,知其胸中大气下陷甚剧。遂投以升陷汤,知母改用五钱,又加人参、萸肉(去净核)
       各三钱,连服数剂全愈。
       大气下陷之证,不必皆内伤也,外感证亦有之。一人年四十许,于季春得温证,延医调治不愈,留连两旬,病益沉重。后愚诊视,其两目清白无火,竟昏愦不省人事,舌干如磋,却无舌苔。问之亦不能言语,周身皆凉,其五六呼吸之顷,必长出气一口。其脉左右皆微弱,至数稍迟,此亦胸中大气下陷也。盖大气不达于脑中则神昏,大气不潮于舌本则舌干,神昏舌干,故问之不能言也。其周身皆凉者,大气陷后,不能宣布于营卫也。其五六呼吸之顷,必长出气者,大气陷后,胸中必觉短气,故太息以舒其气也。遂用野台参一两、柴胡二钱,煎汤灌之,一剂见轻,两剂全愈。
       按:此证从前原有大热,屡经医者调治,大热已退,精神愈惫。医者诿为不治,病家亦以为气息奄奄,待时而已。乃迟十余日,而病状如故,始转念或可挽回,而迎愚诊视。幸投药不瘥,随手奏效,是知药果对证,诚有活人之功也。
       又按:此证若不知为大气下陷,见其舌干如斯,但知用熟地、阿胶、枸杞之类滋其津液,其滞泥之性,填塞膺胸,既陷之大气将何由上达乎?愚愿业医者,凡遇气分不舒之证,宜先存一大气下陷理想,以细心体察,倘遇此等证,庶可挽回人命于顷刻也。
       一人,年三十余。于初夏得温病,医者用凉药清解之,兼用枳实、青皮破气诸品,连服七八剂,谵语不省人事,循衣摸床,周身颤动。再延他医,以为内风已动,辞不治。后愚诊视,其脉五至,浮分微弱,而重按似有力,舌苔微黄,周身肌肤不热,知其温热之邪,随破气之药下陷已深,不能外出也。遂用生石膏二两,知母、野台参各一两,煎汤两茶杯,分二次温服。自午至暮,连进二剂,共服药四次,翌日精神清爽,能进饮食,半日进食五次,犹饥而索食。看护者不敢复与,则周身颤动,复发谵语,疑其病又反复,求再诊视。其脉象大致和平,而浮分仍然微弱。恍悟其胸中大气,因服破气之药下陷,虽用参数次,至此犹未尽复,故亟亟求助于水谷之气,且胃中之气,因大气下陷无所统摄,或至速于下行,而饮食亦因之速下也。遂用野台参两许,佐以麦门冬(带心)三钱、柴胡二钱,煎汤饮下,自此遂愈。
       或问:子所治大气下陷证,有两日不食者,有饮食减少者。此证亦大气下陷,何以转能多食?答曰:事有常变,病亦有常变。王清任《医林改错》载有所治胸中瘀血二案:一则胸不能着物,一则非以物重压其胸不安,皆治以血腑逐瘀汤而愈。夫同一胸中瘀血,其病状竟若斯悬殊,故同一大气之下陷也,其脾胃若因大气下陷,而运化之力减者,必然少食;若大气下陷,脾胃之气亦欲陷者,或转至多食。曾治一少妇,忽然饮食甚多,一时觉饥不食,即心中怔忡。医者以为中消证,屡治不效。向愚询方,疑其胸中大气下陷,为开升陷汤方,加龙骨、牡蛎(皆不用 )各五钱,数剂而愈。盖病因虽同,而病之情状,恒因人之资禀不同,而有变易。斯在临证者,细心体察耳。
       按:此证与前证,虽皆大气下陷,而实在寒温之余,故方中不用黄 ,而用人参。因寒温之热,最能铄耗津液,人参能补气,兼能生津液,是以《伤寒论》方中,凡气虚者,皆用人参,而不用黄 也。
       上所列者,皆大气下陷治验之案也。然此证为医者误治及失于不治者甚多,略登数则于下,以为炯戒。
       庚戍秋,在沧州治病,有赵姓,忽过访,言有疑事,欲质诸先生。问何疑?曰:予妹半月前来归宁,数日间,无病而亡,未知何故?愚曰:此必有病,子盖未知耳。×曰:其前一日,觉咽喉发闷,诊其脉沉细,疑其胸有郁气,俾用开气之药一剂,翌日不觉轻重,惟自言不再服药,斯夕即安坐床上而逝。其咽喉中发闷,并不甚剧,故曰无病也。愚曰:此胸中大气下陷耳。时行箧中有治大气下陷诸案,因出示之,且为剖析其理。×泫然流涕曰,斯诚为药误矣。
       一人,年三十余。呼吸短气,胸中满闷。医者投以理气之品,似觉稍轻,医者以为药病相投,第二剂,遂放胆开破其气分。晚间服药,至夜如厕,便后遂不能起。看护者,扶持至床上,昏昏似睡,呼之不应,须臾张口呼气外出,若呵欠之状,如斯者日余而亡。后其兄向愚述之,且问此果何病?因历举大气下陷之理告之。其兄连连太息,既自悔择医不慎,又痛恨医者误人,以后不敢轻于延医服药。
       一农家媪,年五十余。因麦秋农家忙甚,井臼之事皆自任之,渐觉呼吸不利,气息迫促。医者误认为气逆作喘,屡投以纳气降气之药,气息遂大形迫促,其努力呼吸之声,直闻户外。延愚诊视,及至,诊其脉左右皆无,勉为疏方,取药未至而亡,此亦大气下陷也。其气息之迫促,乃肺之呼吸将停,努力呼吸以自救也,医者又复用药,降下其气,何其谬哉!
       一诸生,年五十六,为学校教员,每讲说后,即觉短气,向愚询方。愚曰,此胸中大气,虚而欲陷,为至紧要之证,当多服升补气分之药。彼欲用烧酒炖药,谓朝夕服之甚便。愚曰,如此亦可,然必须将药炖浓,多饮且常饮耳。遂为疏方,用生黄 四两、野台参二两,柴胡、桔梗各八钱,先用黄酒斤许,煎药十余沸,再用烧酒二斤,同贮瓶中,置甑中炖开,每饭前饮之,旬日而愈。后因病愈,置不复饮。隔年,一日步行二里许,自校至家,似有气息迫促之状,不能言语,倏忽而亡。盖其身体素胖,艰于行步,胸中大气,素有欲陷之机,因行动劳苦,而遂下陷,此诚《内经》所谓“大气入于脏腑,不病而猝死”者也。方书有气厥,中气诸名目,大抵皆大气下陷之证,特未窥《内经》之旨,而妄为议论耳。
       按:《内经》原有气厥二字,乃谓气厥逆上行,非后世所谓气厥也。
       或问:案中所载大气下陷证,病因及其病状,皆了如指掌矣。然其脉之现象,或见于左部,或见于右部,或左右两部皆有现象可征,且其脉多迟,而又间有数者,同一大气之下陷也,何以其脉若是不同乎?答曰:胸中大气包举肺外,原与肺有密切之关系,肺之脉诊在右部,故大气下陷,右部之脉多微弱者其常也。然人之元气自肾达肝,自肝达于胸中,为大气之根本。其人或肝肾素虚,或服破肝气之药太过,其左脉或即更形微弱,若案中左部寸关尺皆不见,左脉沉细欲无,左关参伍不调者是也。至其脉多迟,而又间有数者,或因阴分虚损,或兼外感之热,或为热药所伤,乃兼证之现脉,非大气下陷之本脉也。
       或问:李东垣补中益气汤所治之证,若身热恶寒、心烦懒言,或喘、或渴、或阳虚自汗,子所治大气下陷案中,类皆有之。至其内伤外感之辨,谓内伤则短气不足以息,尤为大气下陷之明征。至其方中所用之药,又与子之升陷汤相似。何以其方名为补中益气,但治中气之虚陷,而不言升补大气乎?答曰:大气之名,虽见于《内经》,然《素问》中所言之大气,乃指外感之邪气而言,非胸中之大气也。至《灵枢》所言,虽系胸中大气,而从来读《内经》者,恒目《灵枢》为针经而不甚注意。即王氏注《内经》,亦但注《素问》而不注《灵枢》。后人为其不易索解,则更废而不读。至仲景《伤寒》、《金匮》两书,惟《金匮》水气门,有“大气一转,其气乃散”之语。他如《难经》、《千金》、《外台》诸书,并未言及大气。是以东垣于大气下陷证,亦多误认为中气下陷,故方中用白术以健补脾胃,而后来之调补脾胃者,皆以东垣为法。夫中气诚有下陷之时,然不若大气下陷之尤属危险也。间有因中气下陷,泄泻日久,或转致大气下陷者,可仿补中益气汤之意,于拙拟升陷汤中,去知母加白术数钱。若但大气下陷,而中气不下陷者,白术亦可不用,恐其气分或有郁结,而、术并用,易生胀满也。
       按:补中益气汤所治之喘证,即大气下陷者之努力呼吸也。若果系真喘,桔梗尚不宜用,况升麻乎?愚少时观东垣书,至此心尝疑之,后明大气下陷之理,始觉豁然,而究嫌其立言欠妥。设医者,真以为补中益气汤果能治喘,而于气机上逆之真喘亦用之,岂不足偾事乎?此有关性命之处,临证者当审辨之。
       附录:
       直隶青县张××来函:
       湖朝鲜××妻,年六旬,素多肝郁,浸至胸中大气下陷。其气短不足以息,因而努力呼吸,有似乎喘;喉干作渴;心中满闷怔忡;其脉甚沉微。知其胸中大气下陷过甚,肺中呼吸几有将停之势,非投以升陷汤,以升补其大气不可。为录出原方,遵注大气;陷之甚者将升麻加倍服。一剂后,吐出粘涎数碗,胸中顿觉舒畅。又于方中加半夏、陈皮,连服三剂,病遂霍然。盖此证因大气下陷,其胸肺胃脘无大气以斡旋之,约皆积有痰涎,迨服药后,大气来复,故能运转痰涎外出,此《金匮》水气门所谓“大气一转,其气(水气即痰涎)乃散”也。后大气下陷证数见不鲜,莫不用升陷汤加减治愈。
       河北省沦县张××来函:
       族婶母,年四十余岁,身体素弱。因境遇不顺,又多抑郁。癸亥十月下旬,忽患头疼甚剧,已三日矣,族叔来舍,俾生往诊。及至,闻呻吟不已,卧床不起,言已针过百会及太阳两处,均未见效。其左脉微细如丝,按之即无,右脉亦无力,自言气息不接,胸闷不畅,不思饮食,自觉精神恍惚,似难支持,知其胸中之大气下陷也。其头疼者,因大气陷后,有他经之逆气乘虚上干也。遵用升陷汤原方,升提其下陷之大气,连服数剂全愈。
       四川泾南周××来函:
       程姓男孩,年五岁,乳哺不足,脱肛近四载,医不能治。其面白神疲,身体孱弱;大肠坠出二寸许,用手塞入,旋又坠出;其脉濡弱无力;呼吸促短,状若不能接续。知其胸中大气下陷,下焦之气化因之不能固摄也。仿用升陷汤方,用生箭 四钱,知母二钱,桔梗、柴胡、升麻各一钱,潞参、净萸肉各三钱煎汤一盅,分两次温饮下。连服二剂,肛即收缩。乃减去升麻,再服三剂,全愈。
       直隶唐山张××来函:
       ××之内,以其夫病势沉重,深恐难起,忧虑成疾。心内动悸,痞塞短气。医者以为痰郁,用二陈汤加减清之,病益加剧。因鉴其父为药所误(其父因下痢十余日,医用大黄四钱降之复杯而卒),遂停药不敢服。
       此际愚正在城中为其夫调治余病。俟愚来家求诊,见其满面油光,两手尺寸之脉皆极沉,惟关脉坚而有力。愚曰:“此乃胸中大气下陷,何医者不明如是,而用清痰之二陈也。今两关脉之坚弦,乃彼用药推荡之力。”诊际,大气一陷,遂全身一战,冷汗满额,心即连次跳动十余次。遂用升陷汤,再仿逍遥散、炙甘草汤之意,提其下陷之气,散其中宫之滞,并以交其心肾。一剂而三部平,大气固。嗣因尺中太微,而理气药及升柴等药皆不敢用,遂按治大气下陷方之意及治虚劳之法,精心消息,调治而愈。
       安徽绩溪章××来函:
       有冯××,务农而家小康。其母章氏,年正八秩,体丰善饭。一日忽觉左手麻痹,渐至不能持碗。越朝方食面饼,倏然僵厥,坐向下堕,肢冷额汗,气息仅属。人皆以为猝中也,聚商救治,自午至晡,逐见危殆,来请吾为筹挽救简方,以老人素不服药,且口噤鼻塞,恐药汁亦难下咽耳。吾意谓年老久厥,讵能回阳?姑嘱以红灵丹少许吹鼻中,倘嚏气能宣通,再议用药。乃药甫入而嚏作,似渐苏醒。然呼吸甚微,如一线游丝,恐风吹断。先按口鼻,温度甚低,音在喉中,犹言誓不服药。诊其脉,则沉微,察其瞳,亦涣散。遂确定为大气下陷。
       但值耄年,势难遽投重峻之剂,爰照升陷汤方而小其剂,用生箭 一钱五分,知母八分,净萸肉一钱,柴胡四分,升麻三分。煎服须臾,即渐有转机。续进两剂,逐次平复。继俾服潞党参,每日二钱,加五味子五粒,广陈皮少许,频饮代茶。今春见之,较未病前更倍康强矣。
       山东德州卢××来函:
       五家嫂及内子两人,系因家务心力煎劳,自觉无日不病者。五家嫂怔忡异常,每犯此病,必数日不能起床,须人重按其心,终日面目虚浮,无病不有。而内子则不但怔忡,寒热往来,少腹重坠,自汗、盗汗,亦无定时,面目手足及右腿无日不肿。而两人丸药日不离口,不但无效,更渐加剧。后侄查大气下陷一切方案,确知两人皆系大气下陷无疑。服升陷汤数剂,并加滋补之味,而各病若失,现今均健壮如常矣。
       直隶盐山孙××来函:
       一九二六年冬,河东友人翟××之母乳部生疮,疼痛难忍,同事王××约往诊视。翟××言,昨日请医诊治,服药一剂,亦不觉如何,惟言誓不再服彼医方药。生诊视时,其脉左关弦硬,右寸独微弱,口不能言,气息甚微,病势已危险万分。生断为年高因病疮大气下陷,为开升陷汤,以升举其气,又加连翘、丹参诸药,以理其疮。一剂能言,病患喜甚,非按原方再服一剂不可。后生又诊数次,即方略为加减,数服全愈。后遇此证数次,亦皆用升陷汤加减治愈。
       奉天桓仁县阎××来函:
       客岁家慈得大气下陷证,吾以向未行医,未敢率尔用药,遂聘本县名流再三延医,终无效验。迟至今岁正月初二日,气息奄奄,迫不及待,遂急用升陷汤,遵方后所注更番增减,按证投药,数月沉 ,数日全愈。
       江苏平台王××来函:
       一妇人,产后乳上生痈,肿疼殊甚。延西医治不效,继延吾延医。其脓已成,用针刺之,出脓甚多,第二日已眠食俱安矣。至第三日,忽神昏不食,并头疼。其母曰:“此昨日受风寒以致如此。”诊其脉,微细若无,身无寒热,心跳,少腹微疼,知非外感,当系胸中大气下陷。投以升陷汤,两剂全愈。

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